结肠炎治疗最佳方法 新方法治疗溃疡性结肠炎

2018-10-16 - 结肠炎

李刚,李幼生,汪志明,王剑,李元新,黎介寿.经皮内镜引导下肓/结肠造口术治疗溃疡性结肠炎.中华普通外科手术学杂志:电子版 2010,4(4),379-383.

经皮内镜引导下肓/结肠造口术治疗溃疡性结肠炎上海交通大学医学院附属第九人民医院普外科李幼生

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溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种慢性非特异性结肠炎症,病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层,病变范围多自远段结肠开始,可逆行向近段发展,甚至累及全结肠及末段回肠,治疗方法主要取决于病变范围及疾病严重程度。经肛保留灌肠对轻型而病变局限于直肠、左半结肠者效果较好;对病变累及全结肠及末段回肠者效果不佳。这主要是因为灌肠的临床疗效主要取决于药物在局部肠腔内的浓度和持续时间。

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经皮内镜引导下结肠造口术(percutaneous endoscopic colostomy,PEC)是在经皮内镜引导下胃造口术(percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)的基础上发展而来的。

1986年Ponsky等【1】首次将其应用于结肠假性梗阻的治疗中。2006年英国出版了PEC的应用指南【2】。目前PEC主要用于复发性乙状结肠扭转、结肠假性梗阻、顽固性便秘、结肠扭转复位固定、结肠减压及顺行灌肠等,其安全性及有效性还有待临床研究的不断证实。本文首次报道了1例应用PEC行顺行灌肠治疗UC的病例,并对PEC的适应症、实施方法及并发症等做简要论述。

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临床资料

患者女性,35岁,因“脓血便伴腹痛7年”入院。患者2003年无明显诱因出现脓血便,3-4次/d,伴下腹疼痛,予口服柳氮磺吡啶片治疗,效果不明显;2008年6月上述症状加重,脓血便6-7次/d,血红蛋白58g/L,结肠镜检查示全结肠溃疡,予口服美莎拉嗪、柳氮磺吡啶片、强的松30mg/d治疗,6个月后排便3次/d,改服“乌梅片”等中药治疗无效。

2010年5月入院时,体温37.8℃,脓血便6-7次/d,血红蛋白57g/L,结肠镜检查见全结肠溃疡伴渗血(见图1),病理示回肠末端、结肠急性炎症伴溃疡形成。查体无特殊。诊断:重度溃疡性结肠炎。

PEC实施方法

操作前行常规肠道准备。麻醉成功后患者取左侧卧位,经肛门口进入纤维结肠镜至末端回肠,此时右下腹见明显透光点,患者取平卧位,于透光明显处行腹部消毒。用手指按压透光点处,内镜引导下将细针穿刺入末端回肠,于穿刺点处切开皮肤0.

5cm,将带鞘穿刺针沿细针穿入末端回肠。退出细针及鞘内穿刺针,保留外鞘,将导丝通过外鞘进入末端回肠。通过内镜活检钳将导丝与结肠镜一起退至肛门外。体外将导丝与PEC管尖端相连,并在内镜引导下拉动导丝,使PEC管经过结肠,PEC管尖端自皮肤切开出牵至腹壁外。

PEC管尾端垫片使末端回肠与腹壁紧密相贴,牵拉PEC管松紧合适后,腹壁外利用特制卡片固定,连接好外部街头。纤维结肠镜下观察内垫片位置良好,粘膜无出血(见图2)。退出肠镜,术毕,用时15min。

术后病人正常活动、饮食。术后24小时内PEC管接引流袋行结肠减压,并给予抗G-菌抗生素预防感染,予复方双氯芬酸钠止痛治疗。保持PEC管通畅及管口周围皮肤清洁、干燥,每48小时调整固定卡片松紧,防止局部缺血。6个月后换管(见图3)。

治疗结果

PEC术后24小时,经PEC管行药物顺行灌肠。具体方案为:地塞米松5mg 锡类散3g 利多卡因100mg溶于250ml生理盐水,5ml/min经PEC管滴入,1/日。地塞米松有非特异性抗炎及抑制免疫反应的作用,目前已公认对溃疡性结肠炎急性发作期有较好疗效。

锡类散是中药制剂,主要成分有珍珠、青篱、牛黄、象牙屑和冰片。利用该药的解毒化腐、收敛生肌的作用治疗溃疡性结肠炎,能促进溃疡面愈合,缓解腹痛,具有疗效高、复发率低、无不良反应等特点。利多卡因可迅速减轻疼痛症状,解除毛细血管的痉挛,促进药物的吸收。

患者在接受顺行灌肠治疗2个月后,大便次数下降至1-2次/d,性状正常,无脓血,无全身中毒症状,营养状况明显好转;结肠镜检查见结肠粘膜轻度充血,血管模糊,溃疡愈合(见图4);病理提示黏膜固有层有中性粒乐动vip体育官网( 10~50个/HPF) 浸润,累及50%以上隐窝。

我们分别对患者在接受顺行顺行灌肠治疗前后UC临床严重程度分级【3】、内镜分级、病理组织学分级进行评估。结果提示:临床严重程度分级(S3→S1)、内镜分级(IV→II)、病理组织学分级(IV→II)。这表明应用PEC行顺行灌肠治疗UC成效显着。

讨论

PEC是在PEG的基础上发展而来的,1986年Ponsky等【1】首次将其应用于结肠假性梗阻的治疗中。因其具有创伤小、操作简便、费用低、安全有效等特点,被越来越多的临床医生重视。2000年Daniels等【4】报道了14例患者使用PEC治疗复发性乙状结肠扭转,取得了较好的治疗效果,2010年Al-alawi等【5】也有类似的报道。

Thompson等【6】应用PEC有效的治疗了3例结肠假性梗阻的病人。

2002年Heriot等【7】报道应用PEC治疗梗阻性便秘患者,通过PEC管行顺行灌肠,10min后患者就可排便。2004年Rawat等【8】报道了14例儿童难治性便秘患者,通过PEC行顺行灌肠,平均12.

5个月患者症状明显改善。不仅如此,PEC还可以应用于中枢性排便失禁患者【9,10】;可以成为支架置入的通道【11】,以解除癌性或缺血性肠梗阻等。2007年Baraza等【12】在一项单中心、前瞻性研究中应用PEC治疗了10例慢传输型便秘的患者。

在这些病例中,PEC的主要治疗目的是通过减压及灌肠等使患者改善排便,解除腹痛、腹胀等症状,提高生活质量,更好的融入社会。对于这些导泻药等治疗手段无效,营养不良且不能耐受结肠造口术或回肠直肠吻合术的患者,PEC是很好的选择。

近年来,越来越多的数据证实了PEC的安全性及有效性。2006年英国出版了PEC应用指南【2】,提倡将其应用于复发性乙状结肠扭转、结肠假性梗阻、难治性便秘及先天性巨结肠患者。其适应症还包括神经源性肠功能障碍,建立支架置入通路等。

值得注意的是,在急性乙状结肠扭转时并不提倡使用PEC【13】,有效的结肠镜减压、排除扭转及合理的手术才是预防复发的关键。大量腹水、严重低蛋白血症、窦道形成困难、严重腹腔感染,结肠远端梗阻无法通过内镜者也不适宜使用PEC。

在我们报道的病例中,PEC管置于末端回肠,这主要是治疗需要。在很多病例中,由于结肠游离、屈曲、成袋状,往往PEC管无法置入末端回肠。事实上,很多治疗并不需要将PEC管置于末端回肠,譬如在假性结肠梗阻的患者中。

对于结肠运动功能障碍的患者,PEC管置于左侧或右侧结肠也没有统一标准。目前,右侧结肠置管可用于难治性便秘【14】,而在Baraza等【12】报道的应用PEC治疗10例慢传输型便秘患者中,7例左侧置管者取得了良好的治疗效果,3例右侧置管者效果不明显。这一结果与Rawat等【15,16】报道的一致。

PEC的并发症与PEG相似,按既往文献报道【12,16,17】主要可分为轻度及重度两类。前者包括腹壁出血、手术部位感染、局部疼痛、肉芽肿形成、尿路感染、小肠结肠炎等;后者包括腹膜炎、腹壁及肠管缺血坏死、脓毒症、PEC管脱落、PEC相关性死亡等。

尽管如此,PEC仍不失为一种可供选择的方法,这主要是因为PEC常用于常规治疗方法无效、体弱及不能耐受手术者,在这样的情况下行结肠造口术、回肠直肠吻合术的并发症及死亡率更高。

因为PEC创伤小、操作简便、费用低,通过PEC管可行顺行灌肠,我们首次提出了应用PEC行顺行灌肠,治疗UC。

灌肠药物的临床疗效主要取决于药物在局部肠腔内的浓度和持续时间。经肛保留灌肠对轻型而病变局限于直肠、左半结肠的UC患者效果较好。灌肠给药可使药物有效成分直接在肠道吸收,提高了病变部位的血药浓度,并可改善局部血运,促进溃疡愈合。但经肛灌肠对于病变累及全结肠及末段回肠的UC患者,效果有限。利用PEC行顺行灌肠,可有效的增加药物在回盲部浓度及持续时间,对全结肠病变的UC患者也有很好的疗效。

最后,PEC已提出近30年,但有关PEC的临床资料还很有限,其安全性及有效性仍需不断证实。对于常规治疗失败、体弱、有手术禁忌的患者,PEC是不错的选择。另一方面,UC是一种原因不明的肠道非特异性慢性炎症性疾病,发病率日趋增高,但现代医学仍缺乏较强的特异性、治愈性的治疗药物及治疗措施。因此应开展多中心、大样本、随机双盲观察,进一步明确该病的发病机制,探索更有效的治疗方法。

图1 纤维结肠镜下所见(顺行灌肠治疗前)

图2纤维结肠镜下所见(顺行灌肠治疗2个月后)

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