腰椎穿刺术定位 腰椎穿刺术后头痛 如何应对?

2018-12-27 - 腰椎穿刺术

腰椎穿刺术,在神经科的疾病诊断和治疗中地位尊崇,几乎是每个神经科医生的必修术。可是能在实施该术后,集满患者36个赞,获得溢美之词的医生却不多。腰穿后头痛,便是患者拒绝点赞的常见原因之一。

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据统计,腰穿术后头痛发生率高达10%-30%,甚至有研究指出其高达70%。腰穿后头痛常常伴随着恶心,呕吐,头晕等,让患者不堪其苦。如此这般,医生更头疼。那临床中有哪些手段可减少腰穿术后头痛的发生,头痛发生后又该如何处理呢?

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腰穿术前

通常在选择腰穿针的情况下,有成人和小孩之分,但具体什么型号的穿刺针可以给患者带来五星级体验呢?

文献给出的答案是20-24号非创伤性小穿刺针(此处非创伤性针头类似铅笔的笔头,而非斜面针头)。原因在于其造成的创口更小,因此脑脊液漏的量随之也变少。有研究将口径0.56mm的24号非创伤性针头与口径为0.7mm的27号创伤性针头进行了术后头痛发生率的比较,发现术后头痛发生率从36%降至0%-9%。

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另外,在穿刺过程中,将穿刺针斜面与脊柱长轴平行,有助于硬脑膜穿刺创口的更快修复,减少脑脊液漏与术后头痛的发生。而利用非创伤性针头进行穿刺时,在针头拔出来之前更换导管丝可以减少术后头痛的发生。再者,术中患者采用侧卧位比术中采用坐位进行腰椎穿刺的术后头痛发生率低。

腰穿术后

"医生,1床做了腰穿后,不愿意躺6个小时",通常我们让患者在腰穿术后去枕平卧6小时,为的就是让患者避免术后头痛,也就是传说中的躺赢。其原理在于短时间卧床休息,可以通过减少硬脑膜表面的脑脊液的流体静压,加速硬脑膜创口的自发愈合,从而也减少硬膜下血肿的发生(据文献记载,腰穿术后硬膜下血肿发生率约37%)。

因此,患者要是不遵医嘱,我们即使冒着患者不给好评的风险下,也会苦口婆心劝说患者,让其术后平卧6小时。可是一定要6小时吗?一定要平卧吗?

有研究表明,术后卧床1小时和6小时的腰穿术后头痛发生率并无差异,而且卧床过久甚至会增加体位性头痛和静脉血栓的发生率。还有数据甚至指出,腰穿术后卧床并无必要,患者术后若对自己说"睡什么睡起来嗨"也是可行的,但是且嗨且谨慎。而对于卧床休息的姿势,学术界尚存争议。

但是有研究指出,不同卧床姿势的效果相似,而且如果患者已经发生了腰穿术后头痛,患者在躺着的情况下,可以任其解锁各种睡姿。另外,术后多喝水这一观点并没有很强的文献支持。

腰穿术后头痛发生了怎么办?

目前关于术后头痛的镇痛药物的使用观点不一。非阿片类镇痛药,如非甾体类抗炎药,被一些学者推荐为术后头痛的阵痛首选。如果上述药物不奏效,对乙酰氨基酚和非强效的阿片类药可以派上用场。值得注意的是,推荐阿片类药物的使用证据并不强,在临床的使用需谨慎。

另外,也有证据指出使用口服加巴喷丁,口服茶碱,静脉注射氢化可的松可减少疼痛评分,而皮下注射舒马曲坦无减轻疼痛效果。有临床试验结果建议咖啡因可以作为术后头痛的治疗,但由于这些试验的样本量小,而且不同试验的结果不一致。

并且有学者指出治疗术后头痛的咖啡因剂量有中枢神经系统毒性,且与房颤有一定的关系。因此是否将咖啡因作为缓解术后头痛的常规用药尚未达成共识。这些药物的使用,应根据患者的具体情况进行具体分析使用,比如评估患者年龄体重及呼吸系统疾病情况。若是药物治疗无效,硬膜外注射生理盐水可以通过团块效应,促进穿刺创口的愈合。而硬膜外血贴疗法或许是治疗难治性腰穿术后头痛的最后法宝,即使目前对该法的意见尚不统一。

小结

综上,使用非创伤性小号针头(20-24号),术后以各种睡姿适时卧床,根据患者具体情况使用非甾体类抗炎药或对乙酰氨基酚进行术后头痛的镇痛,对于难治性头痛通过促进穿刺部位愈合的方式进行处理,可能是医生获得经历腰椎穿刺术后患者更多个赞的秘方。

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